La exposición a pesticidas y las enfermedades en gran medida no se reconocen o se atribuyen a otras patologías más comunes en el entorno de atención de urgencia. Más del sesenta por ciento de los estados han exigido informes sobre exposición a pesticidas y enfermedades. Los informes a menudo son limitados debido a la renuencia de los pacientes a informar los síntomas y la sospecha de exposición, a la falta de capacitación/conciencia de los médicos de que pueden estar presentes enfermedades relacionadas con los pesticidas y al hecho de que los médicos no conocen los mandatos de informar.

Un hombre hispano de 54 años acude a la Clínica de Atención de Urgencias con antecedentes de 4 días de evolución de un sarpullido doloroso y con picazón progresiva que afecta las extremidades inferiores bilaterales, principalmente los pies, los tobillos y la parte distal de las piernas de forma bilateral. Refiere antecedentes de “pie de atleta” de forma intermitente a intervalos variables a lo largo de los últimos años. Esta erupción comenzó de manera similar a episodios anteriores de tinea pedis, aunque nunca había sido tan grave ni se había extendido tanto hasta las piernas. La erupción es eritematosa y afecta la totalidad de ambas superficies plantares, produce picazón y ha progresado hasta la parte inferior de las piernas con “puntos rojos”. Esto va acompañado de un olor de pies peor de lo normal a pesar de los esfuerzos por mantener la higiene. Informa que trabaja en una granja y que en los últimos 6 o 7 días ha estado usando “botas de barro” (botas de goma impermeables que se extienden justo debajo de las rodillas) mientras trabajaba en el campo. La erupción no ha mejorado con el spray en polvo de venta libre que ha utilizado con éxito en numerosas ocasiones. Ha trabajado para secarse la piel después de las duchas y después del trabajo. Un interrogatorio adicional reveló que esta persona estuvo trabajando en un campo de lechugas fangoso y bajo durante el tiempo que duró su queja de presentación, incluido el inicio. Informó un olor químico en el campo y en sus botas cuando se las quitaron al final de su jornada laboral, repetidamente durante este período de tiempo. El paciente negó dolor de cabeza o cambios sensoriales especiales, aumento de la salivación, rinorrea, molestias respiratorias, malestar gastrointestinal, diarrea, cambios en la micción y otras quejas de revisión de los sistemas.

El paciente habla únicamente español, ocasionalmente sustantivos en inglés, y es atendido con la ayuda de un intérprete por video. El proveedor solo habla inglés. El historial médico pertinente es limitado ya que el paciente no es un ciudadano estadounidense documentado, no tiene registros médicos de su hogar en la Ciudad de México, México, e informa que no recurre a la medicina clínica excepto en circunstancias agudas. Los conocimientos médicos se consideran limitados, aunque el paciente está relativamente seguro de que no es diabético. Niega otros problemas de salud subyacentes y no tiene antecedentes de síntomas de enfermedad cardíaca, hipertensión, hiperlipidemia, gota, vasculitis u otras afecciones cutáneas crónicas. Actualmente no toma medicamentos recetados y niega que los médicos le hayan recetado medicamentos de uso rutinario en México o Estados Unidos. No puede relatar el momento ni el lugar de su última visita a la clínica.

Los hallazgos objetivos revelaron un hombre prehipertenso y afebril, agradable y apropiadamente interactivo. La lectura de glucosa en sangre capilar por punción digital en la clínica fue de 124 mg/dL. El examen HEENT reveló cierta dificultad dental, sin miosis. Los pulmones estaban limpios en la auscultación de todos los campos y la fonación clara, la evaluación cardíaca reveló S1, S2 y ningún soplo. El examen abdominal fue sin dolor ni masa y con ruidos intestinales normales. PIEL: Se notan cambios relacionados con el sol en la cara/cuello/parte superior del pecho, así como en brazos y antebrazos. No se observaron lesiones obvias. Se quitaron los zapatos y calcetines limpios y que calzaban bien para revelar petequias en forma de calcetín en la piel desde justo debajo de la rodilla hasta el tobillo, donde las petequias se volvieron confluentes y difusas; La inflamación afectó a la totalidad de ambos tobillos, el dorso de ambos pies y todos los dedos. Había descamación superficial que afectaba a la totalidad de las superficies plantares de ambos pies, incluso entre todos los dedos, donde se notaba algo de tejido macerado. No hubo signos de infección secundaria, absceso o colección de líquido, induración, no hubo estrías. El sensorio estaba intacto en todo momento, el llenado capilar era rápido en todas las áreas, los pulsos dorsales del pie eran 2/4 bilateralmente. El ROM de todos los dedos era completo e ilimitado. Se notó un ligero olor a pesar del esfuerzo de higiene. El paciente ofreció y rechazó los servicios de laboratorio debido al costo y a la falta de una forma confiable de comunicarse con el paciente para informarle los resultados una vez disponibles.

El tratamiento de primera línea para la exposición y lesión química cutánea es eliminar el agente causante, limpiar la piel y considerar cuidados adicionales dependiendo de la naturaleza y gravedad de la lesión que se ha producido. A partir de entonces se debe garantizar que se eviten exposiciones y lesiones adicionales. En este caso el paciente había realizado la eliminación química y la limpieza de la piel. El paciente informó que pudo ausentarse del trabajo por un tiempo (recomendado al menos 7 días), limitar todo el calzado oclusivo tanto como fuera posible, continuar con su buena higiene y luego limpiar pisos y duchas con una solución de lejía 10%. Se le indicó que vigilara los signos/síntomas de infección y que regresara a la clínica o buscara atención de emergencia si ocurrían. Se le pidió que suspendiera todos los demás tratamientos hasta que sanara, y se le recomendó continuar en nuestra clínica en 5 a 7 días, momento en el cual consideraríamos reanudar la atención para la tinea pedis si persistiera después de la resolución de la respuesta inflamatoria.

Clínicamente, la impresión es la de una tiña del pie, muy agravada por una dermatitis química. El paciente se negó a revelar su empleador. No sabía con qué pesticidas o fertilizantes estuvo en contacto, aunque había presenciado su aplicación varios días antes. El paciente fue franco al afirmar que perdería su empleo, su vivienda y tal vez correría el riesgo de ser deportado si compartiera más de lo que le proporcionaba su historia. Es de destacar: el paciente no demostró signos clásicos de intoxicación por organofosforados o metilcarbamatos y sus síntomas parecían limitarse al sistema tegumentario. Se le proporcionaron materiales en español sobre el envenenamiento por pesticidas y la tinea pedis. En Oregón, donde se observó este caso, es obligatorio informar sobre cualquier enfermedad o afección sospechada o confirmada relacionada con los pesticidas. El paciente no dio su consentimiento para revelar el nombre o la ubicación de su empleador o el lugar de exposición y no proporcionó una manera para que otras agencias se comunicaran con él para realizar un seguimiento. Este médico pasó por alto el diagnóstico más obvio de tinea pedis para determinar que había otra causa. Este mapa interactivo de requisitos de informes de pesticidas, desarrollado por PERC-med, es una herramienta educativa útil para aumentar la conciencia sobre dichos requisitos por estado y territorio.

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